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美亚旅行险索赔申请书

美亚旅行险索赔申请书

美亚旅行险索赔申请书

旅游保险索赔申请表

请详细填写此表,并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30天内交到以下地址。根据案情需要,本公司有权要求进一步提供文件和资料。 请选择您的保单购买地:默认理赔服务地址

上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼,邮编:200122

美亚保险北中国区理赔中心

传真:+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111

广州市越秀区北京路374号之二瑞安广州中心10楼04–07 单元, 邮政编码:510030

美亚保险南中国区理赔中心 传真: +8620 - 2882 5818

被保险人(索赔申请人)资料

保险单号码

性别 / 年龄 / 职业 电邮地址

姓名 联系电话

通讯地址/邮编

身份证/护照号码 手机

银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付,请务必详细填写!

户名

开户银行(必须填写开户行所在的省和市)

账号

申请赔偿事由

事故发生地点

请详细描述申请赔偿事由

证人姓名

事故发生日期 / 时间

地址

联系电话

如果此次损失可向其他保险公司索赔,请说明: 保险公司 保险单号码

索赔/已赔付金额

索赔项目

索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额

一般索赔文件 (所有索赔均须提供)

1. 保险合同或投保单复印件; 2. 银行存折/银行卡复印件

3. 被保险人(及其监护人)的身份证件复印件

4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件(如适用) 5. 护照出入境记录页及持有人页复印件(涉及境外旅游) 6. 由公司出具的出差证明原件(涉及商务旅游)

1-3 2011-8

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