浅析护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是指根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2006年1月-2007年1月我院对护理记录的书写进行了检查分析。对存在的问题进行了研究,并采取了改正和防范措施。现报道如下。

护理实践与研究 20 0 8年第 5卷第 7期下半月版

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浅析护理记录书写中存在的问题及对策 孙丽华 护理记录是指根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 的客观记录。2 0 06年 1月一20 07年 1月我院对护理记录的 书写进行了检查分析。存在的问题进行了研究，采取了改对并正和防范措施。现报道如下。 1存在的问题

潘

丽

17千篇一律，点不突出 .特

相同专科的护理记录大致相同，只体现了因病施护，而没有体现因人施护，因需施护。记录中往往只注意疾病本身和患者的表面现象，略记录患者的心理状态及对疾病的认知忽情况等。 18涂改， .修改后未及时签字，书写不规范护理记录中书写错误之处没有按照规范要求进行修改， 而是采用刮、、擦抹等方法进行修改，尤其是对一些重要的数据、、字句等，修改后无修改者签字，且留下了严重的纠纷隐患。还存在无标点、签名潦草、编造医学缩略语、错别字、页面 不整洁等不规范书写错误。 19记录的内容和书写的语句缺乏严谨性，学性 .科

1 1入院评估记录不完全… .入院记录中对阳性症状和体征的描述过于笼统，部位、性 质不具体，病的阳性检查结果缺少记录，疾如胰腺炎的淀粉酶

检验报告等，能给护理工作以明确的指导作用。不 12记录缺乏及时性和连续性， .内容不完整或效果评价不及 时

主要表现在把医嘱内容记流水账般的全部抄录，护理而

措施却没记录；患者发生了病情变化，护士通知医师并进行了 处理，护理病程记录中没有记录所采取的措施和处理后效但 果。

病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼

的有效依据。它的每一句话、一个字都具有法律效力，每例 如：温单上记录着患者每天 2次的体温脉搏，体而护理记录上却记录了患者自行离开病房尚未回院，假如这样的病历被提 供作为法律依据，会给护理人员带来不利。只 2分析

I3被患者或家属拒绝执行的医嘱缺乏拒绝情况的记录 . 某些医嘱在执行过程中往往遭到患者或家属的拒绝，几

经解释或请示医师及领导后仍未得到

执行，但在护理记录中 没有处理情况的记录，是依赖于医师的记录。而 14上下班之间记录缺乏衔接 .

2 1法律意识淡薄 .

对上一班记录未完成的工作事项或发生的病情变化，在 下~班的记录巾没有描述；一班对患者采取的治疗措施，上在下~班的记录中缺乏护理效果的连续动态评估。 15主观臆断，述不准确 .描

护理人员法律意识淡薄，缺乏相应的法律知识，对护理病 历“证倒置”举的重要性认识不足，自我保护意识差，护理记对

录书写的意义缺乏正确的认识，责任心不强，缺乏敬业精神， 认为只要完成护理工作即可。 22基础知识不牢固 .

在描述患者的病情时，是客观的记录患者的表现或指不征，士所观察到的、测到的内容，以护士主观判断的即护监而形式记录，:者病情稳定、者血压高、者体温高、命如患患患生体征正常、间入眠好等内容；的描述不准确，点不突出，夜有重 如：者呕吐只记录呕吐几次，不记录呕吐的时间、吐的患而呕

护理人员基础理论和专科知识不扎实，掌握和运用能力 不强。乏系统性和专科性，床经验不足，能客观、实、缺临不真 及时、准确地记录患者病情变化及护理活动情况 j。 23医护之间缺乏沟通 .

形式、吐物的性质和量等；的用睡眠可、神可等不确切呕有精的语言。 】6记录不一致 .

医护之间缺乏有效的沟通或者是根本就没有沟通；理护

人员观察病情不够认真、仔细，和患者之间缺少交流。 24编制不足 .

护理记录内容与医嘱内容不一致，护士执行时间与医嘱时间不一致，病情内容记录与医疗记录不一致，如医师的医嘱是混合喂养，护理记录中写成母乳喂养；医师记录腹痛 4d入 院，护理记录中写为 3d护理记录中患者不在病房，;而医疗记 录中记录患者病情好转等。 作者单位：6 20山东省成海市立第二医院 240孙丽华：本科，女.副主任护师，护理部护士长

护士编制不足，长期超负荷工作，工作量大，病情观察与医息沟通及书写护理病历时间不充分，甚至成为护士的负担。 3对策

3 1加强护理专业知识及病历书写

的培训， .提高书写能力 一

份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的医学、

护理学、社会学、伦理学、专科护理学等相关知识才能完成，因此，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加继续教育，丰富专业知识，提高业务技能。护理部以《山东省医疗

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