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新竹县国民中小学学生怀孕事件

新竹县国民中小学学生怀孕事件

＊本輔導紀錄冊乃是因應學生懷孕事件而設計，可供男女相關當事人之輔導者使用＊

壹、 基本資料

一、 學生姓名： 二、 班級： 三、 學號：

四、 性別：□男 □女

五、 生日： 年 月 日（填寫時實足年齡： 歲 個月） 六、 婚姻狀態：□未婚 □已訂婚 □已婚

七、 接受輔導之原因：□懷孕

□育有子女 □使他人懷孕

八、 自願求助與否：□主動來談 □由他人轉介（請說明： ）九、 家長或法定代理人相關資料： （一） 姓名： （二） 關係： （三） 聯絡電話：

十、 緊急聯絡人相關資料（□同上，無須再填）： （一） 姓名： （二） 關係：

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