当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 工作范文 > 行政公文 > 异地安置居住人员登记表烟台经济技术开发区基本医疗保险 异地安置居住人员登记表 单位名称及编号： 个人编号： 姓 名 工作单位联系人 异地居住原因 异地居住详细地址： 邮 编 联系电话： 性 别 身份证号码： 单位联系电话： 异地居住起始时间：
居住地基本医疗保险定点医疗机构填写 1、 定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 2、 定点医疗机构名称及医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章 年 居住地医疗保险经办机构填写 1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构：(1)是 (2)否 2、医疗保险经办机构联系人及联系电话： 医疗保险经办机构印章 年 月 日 月 日 月 日
参保单位 意 见 盖章： 年 月 日
备注：此表一式三份，医保经办机构、参保单位、参保职工各一份(复印有效)
烟台经济技术开发区基本医疗保险
异地安置居住人员登记表
单位名称及编号：备注：此表一式三份，医保经办机构、参保单位、参保职工各一份（复印有效）
天津市基本医疗保险异地安置人员登记表年 单位代码: 单位名称: 公民身份号码 医疗证号码 参加工作日期 异地安置原因 详细住址 长期居住 ()省(市) 乡(街道) 姓名...
天津市基本医疗保险异地安置人员登记表年 单位代码: 单位名称: 公民身份号码 ... 居住地或派驻地医疗 保险经办机构 (章) (章) (章) 年 月 日 年月日 ...
安庆市基本医疗保险异地安置人员登记表_表格类模板_表格/模板_应用文书。安庆市...子女居住 □ 因公长期驻外工作 其它: 安置地医疗保险经办机构盖章 年月日 安置...
城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表单位代码: 单位名称: 姓名 出生年月 医疗保险编号 IC卡号 退休时间 居住地详细地址 邮政编码 参保时间 一级医院 (盖章) ...
异地就医定点医疗机构登记表姓名 性别 年龄 人员类别 □在职 □退休 单位名称 ...异地就医事由 □异地安置 □长期异地居住 □常驻异地工作 打“√” 医院名称:...
表6-11异地安置人员登记表-16号表_表格类模板_表格/模板_实用文档。天津市... 居住地或派驻地医疗 保险经办机构 (章) (章) (章) 年 月 日 年月日 ...
陕西省商洛市异地安置人员基本情况登记表 原单位盖章(盖章)姓名 安置居住地 联系人 联系电话 申请约定医院基本情况 医院名称: 二级医院 (公章) 年月日 联系人: ...
异地居住人员医疗保险定点医院登记表人员类别:在职 姓名 身份证号 现住址一 退休...二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在 当地的医疗保险...
天津市基本医疗保险异地安置人员登记表_建筑/土木_工程科技_专业资料。天津市...· 居住地或派驻地医疗 保险经办机构 参保单位 医疗保险经办机构 (章) (章) ...
陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表单位名称(盖章) : 姓 名 性别 年龄 医保号 退休时间 安置居住地 联系人 联系电话 社区卫生服务中心名称 社区卫生服 务...
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