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等级医院评审台账(院感)

等级医院评审台账

四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

3.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料

1、手卫生管理制度【感控办】

2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】

3、手卫生培训【感控办】

4、手卫生检查与反馈【感控办】

5、手卫生设备和设施(现场查看)【各相关科室】

6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】

4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料

1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】

2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】

3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】

4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】

5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】

6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】

7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】

8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】

9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】

10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】

11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】

12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】

4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。

台账资料

1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】

2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】

3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】

4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】

5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】

6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】

7、各种管道记录、评估【相关科室】

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