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驾照体检表

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机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的 息 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍

申 请 人 填 报 事 项

申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 □有 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □无 □否 (医疗机构章)

左眼 视 力

医 疗 机 构 填 写 事 项

听 佩戴助听装置 力 □是 □否

左耳 躯干和颈部 右耳

运 动 功 能 障 碍 □有 □无

左上肢

左下肢

上 肢 右上肢

右下肢

双下肢缺失或丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 □是 □否

申请方式 姓名 委托代理人信息 联系地址

□本人申请 身份证明 名称

□委托 号码 电话

代理申请

申请人签字:

医生签字:

代理人签字:

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