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脑梗塞-病历模板

宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录 姓名: 姓 年 性 民 籍 婚 主 名:李旦娃 龄:62 岁 别:男 族:汉族 贯:甘肃通渭 姻:未婚

入 职 住

住院号: 住院号:

业:农民 址:榜罗镇积麻村

入院日期:2011 年 8 月 21 日 记录日期:2011 年 8 月 22 日 病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠

诉:头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力 2 周。

现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,呈渐进性加重,当 时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能 拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予 入院 2 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治 疗,门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减 轻。 既往史:否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。 个人史:出生于本地,无疫区居住史;无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史:未婚未育。 家族史:否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 脉搏:76 次/分 呼吸:18 次/分 血压:125/70mmHg

体温:36.8℃

发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮 肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜 无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅, 无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及 怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正 常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼 吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩

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