盆底功能检查记录
姓名出生年月日性别婚姻编号号学历职业身高cm 体重kg
家庭地址电话111
评估时间记录人111
主诉: 1
病史:
病程时间病程时间(年):
溢尿频率每周_ (次)
溢尿频率每日(次):
每天总排尿次数(次):
夜尿次数:0—1次2—3次超过4次
失禁特征:喷射状溢出排尿无感觉过后才有感觉
失禁时间:白天夜间腹压增加时不确定
溢尿量使用卫生巾:几滴(偶尔使用卫生巾)少量(每天2条)溢出(一直用卫生巾)其他:
家族史:
脱垂有无尿失禁有无
其他:漏尿曾用药物治疗:
手术治疗:
尿路感染:有无尿路梗阻:有无
绝经:是否绝经年龄:末次月经时间:
便秘:有无痔疮:有无其他:
孕产史
孕产史:G P 分娩方式:剖腹产顺产分娩日期:
分娩医院:本院外院头位、正常分娩:是否无痛分娩:是否
产钳使用:有无阴道切开或撕裂:有无母体增重(kg):
胎重(kg):生产前后是否有尿失禁情况:是(产前产后)否
治疗前检查:
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腹直肌分离:cm111 阴道口是否打开:是否
疼痛位置:V AS评分:11
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