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盆底检查表-制表

盆底功能检查记录

姓名出生年月日性别婚姻编号号学历职业身高cm 体重kg

家庭地址电话111

评估时间记录人111

主诉: 1

病史:

病程时间病程时间(年):

溢尿频率每周_ (次)

溢尿频率每日(次):

每天总排尿次数(次):

夜尿次数:0—1次2—3次超过4次

失禁特征:喷射状溢出排尿无感觉过后才有感觉

失禁时间:白天夜间腹压增加时不确定

溢尿量使用卫生巾:几滴(偶尔使用卫生巾)少量(每天2条)溢出(一直用卫生巾)其他:

家族史:

脱垂有无尿失禁有无

其他:漏尿曾用药物治疗:

手术治疗:

尿路感染:有无尿路梗阻:有无

绝经:是否绝经年龄:末次月经时间:

便秘:有无痔疮:有无其他:

孕产史

孕产史:G P 分娩方式:剖腹产顺产分娩日期:

分娩医院:本院外院头位、正常分娩:是否无痛分娩:是否

产钳使用:有无阴道切开或撕裂:有无母体增重(kg):

胎重(kg):生产前后是否有尿失禁情况:是(产前产后)否

治疗前检查:

POP-Q(CM) Aa Ba C

gh Pb TVL

Ap Bp D

腹直肌分离:cm111 阴道口是否打开:是否

疼痛位置:V AS评分:11

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