老年人中医药健康管理服务问卷调查表 【自用版】

自备调查应用

老年人中医药健康管理服务问卷调查表 姓名： 年龄： 性别： 没有 (根本/从来没 有)

编号：□□□-□□□□□ 很少 (有一点/偶尔)

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 (1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事) (2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)

有时 (有些/少数时 间)

经常 (相当/多数时 间)

总是 (非常/每天)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 (BMI<24)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI<25)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI<26)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 (26≤BMI<28)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28)

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落)

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张) (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗 ?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重(kg)/身高 (m)] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕 冷) (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 2

1 1 1 1 1 一年<2次

2 2 2 2 2 一年感冒2-4次

3 3 3 3 3 一年感冒5-6次

4 4 4 4 4 一年8次以上

5 5 5 5 5 几乎每月都感冒

(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (腹围86-90cm, 2.56-2.7尺)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 每次遇到上述原 因都过敏

(17)您容易过敏 (对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、 气候变化时)吗? 从来没有 一年1、2次 一年3、4次 一年5、6次 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗 ? (包括风团、风疹块、风疙瘩 ) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青 一块紫一块的情况) (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

(21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 ?(指脸上或鼻子)

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ?(指口苦或口臭) (28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) (29)您吃(喝)凉的东西

会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)

(腹围<80cm,相 (腹围80-85cm, 当于2.4尺) 2.4-2.55尺)

(腹围91-105cm, (腹围>105cm或 2.71-3.15尺) 3.15尺)

1 1 1 1 1 湿热质 1.得分

2 2 2 2 2 血瘀质 1.得分

3 3 3 3 3 气郁质 1.得分

4 4 4 4 4 特禀质 1.得分

5 5 5 5 5 平和质 1.得分

(31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写)

体质类型

气虚质 1.得分

阳虚质 1.得分

阴虚质 1.得分

痰湿质 1.得分

体质辨识

2.是 3.否 4.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

2.是 3.否 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他：

4.倾向是 4.倾向是 4.倾向是 4.倾向是 4.倾向是 4.倾向是 4.倾向是 4.基本是

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