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预激综合征合并心房颤动的心电图表现

预激综合征合并心房颤动是心律失常中的急诊,为帮助大家鉴别诊断,特发此文

预激综合征合并心房颤动的心电图表现

预激综合征在人群中的发生率为0.1%~3%,其中,15%~30%合并心房颤动[1]。此类心房颤动的心室率较一般心房颤动的心室率为快,易演变为心室颤动,甚至猝死。据统计,预激综合征合并心房颤动演变为心室颤动的可高达14%。因此,预激综合征合并心房颤动应视为有致命的心律失常,能否及时做出正确诊断和实施有效地紧急处理,对患者的预后影响很大,而正确的诊断是关键。据报道,在基层卫生院的误诊率高达77.8%。由于误诊而导致误治引起病情恶化和死亡的也常有发生,掌握预激综合征合并心房颤动的心电图表现是正确诊断的基础。本文就预激综合征合并心房颤动的心电图表现问题,根据我们的体会,结合文献进行了讨论。

众所周知,预激综合征是窦性激动由于旁道加速房室传导,使一部分心室肌预先激动,当心室的激动通过旁道逆传到心房时,恰逢心房肌在前次激动的易损期,既可引起心房颤动。预激综合征合并心房颤动,可见于器质性心脏病,但更多见于正常健康人。不论前者还是后者,一旦合并心房颤动,就有致命的危险。及时、正确的诊断是实施及时有效的紧急处理的关键。因此,本文所讨论的预激综合征合并心房颤动的心电图表现实属必要。

1 发生机制

有研究表明[2],窦性激动在心房内传导时间延长和传导的非均质性,是心房易于发生心房颤动的电生理特征。而P波离散度是反映心房传导不均一的体表心电图标志。旁道有效不应期缩短和窦性激动在心房内不均质的传导在预激综合征合并房颤的发生机制中起重要作用。尽管预激综合征合并心房颤动发生机制至今尚未完全明确,但无器质性心脏病者房颤的发生可能与下列因素有关:室性早搏经房室旁道逆向传导激动心房,恰好落入心房易损期诱发房颤。没有房室旁道时,室性早搏经房室结希浦系(AVNHRS)逆向传导,因房室结的生理性传导延迟作用而避免激动过早传入心房,故不能或难于诱发房颤。这一机制早在20世纪60 年代末期就得到了证实。Wellens等经室性早搏刺激发现当配对间期较短时,激动经房室旁道逆向传导至心房并诱发房颤;部分患者存在多条房室旁道,室性早搏经多条房室旁道逆向传导至心房,使之同时多部位非均一除极而诱发房颤。但临床上多房室旁道房颤的发生率远不如单房室旁道者高,而且绝大多数并发房颤的患者经电生理检查证实为单房室旁道;临床上心电监护或动态心电图记录中多发现房颤的发生与房室折返性心动过速(AVRT)有关,由AVRT蜕变为房颤是最常见的表现。推测这可能与AVRT时心率过快引起心房压力升高,心肌相对缺血以及心房激动顺序异常(经房室旁道逆向传导激动心房)而致心房易损性增加而发生房颤[3]。

2 心电图表现

预激综合征合并心房颤动的心电图表现除具有房颤的基本特点外,其复杂性表现在QRS波群形态方面。并伴有主要特征是心室率快,房颤波不典型、甚至缺如,致使心电图表现复杂。

2.1 心室率 由于旁道的传导速度较房室正常传导速度快,所以,预激综合征合并心房颤动的心室率较一般心房颤动的心室率快的多,一般在180次/min以上,个别可达到 300

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