特殊病种申报审批单
城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
注:1. 一式三份,一份个人交医院留存,一份医保经办机构留存,一份个人留存。
2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
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