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护理安全会议记录

护理安全会议记录

病区:三病区 记录日期:2012.3.7 讨论事件:343床发错药事件

主持人:

参加人员:

一、 一般情况介绍

1、病人基本情况介绍:

343床,史云娇,女,28岁,因停经39W+2d,下腹痛6+小时于2012-3-1入院,入院诊断:G2P1孕39W+2d 死胎,临产。于当日平产娩出一死胎,产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗,于3月3日出院,出院诊断: G2P2孕39W+2d 平产死胎,胎盘早剥,轻度贫血。

343床,王君霞,30岁,因停经39W+,下腹痛3小时于2012-3-4入院,入院诊断:G4P2孕39W+ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴,产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗,于3月7日出院,出院诊断: G4P3孕39W平产一活婴。

2、事情经过:3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到,此时史云娇已经出院,343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名,导致史云娇的药错发给王君霞,后签名时发现有两个343床中药生化汤未发,此时病人家属亦发现姓名不对,即将药收回,并向王君霞及家属道歉,同时汇报护士长及经管医师。

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