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脑梗死-中医病历模板

患者,孙玉玲,女,57岁,因“左侧肢体乏力两年,加重三天”,患者于两年前无特殊诱因下出现左侧肢体乏力,伴有左上肢持物不能,左下肢行走不稳,当时在xxxxx医院就诊,积极完善相关检查提示脑梗死,予以对症治疗后留有左侧肢体乏力及语言障碍,但不影响正常生活,后一直未予以进一步治疗,患者于三天来又无特殊诱因下发作头晕、双下肢乏力,尤以左侧明显,起初未予以足够重视,后症状逐步加重,逐渐出现行走较为困难,到当地诊所予以输液治疗(具体用药不详),但效果较为一般,家人见状于今日将患者送至我院就诊,在门诊查头颅CT提示脑梗死,为求进一步诊治收住我科病区。本次发病以来,患者无发热、无呕吐、无胸闷、无二便失禁, 无昏迷,夜寐欠安,二便调畅,睡眠尚可。既往有“糖尿病”病史十年,平时治疗情况不详,余病史否认。查体:T: 36.5 ℃ P: 74 次/分 R: 18次/分 BP: 120/80 mmHg,神志清,精神差,扶入病房,查体合作,言语欠清晰,舌质红,苔少,脉弦,全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大;眼睑无浮肿,巩膜无黄染,口唇无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,两肺呼吸音清,未闻及少许湿性啰音;心尖搏动正常,心率约64次/分,心律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,双下肢无水肿,左侧上肢肌力4级,左下肢肌力4级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力正常,生理反射存在,双侧巴氏征阴性。辅助检查:头颅CT(2013-04-11 本院):多发性脑梗死伴枕顶叶大面积脑梗塞;中医辨病辨证依据:患者,老年女性,因左侧肢体乏力入院,辨病当属祖国医学中风范畴,患者平素忧郁、恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳易动,上扰头目,发为本病,四诊合参,辩证为肝阳上亢证;西医诊断依据:患者老年女性,因“左侧肢体乏力两年,加重三天”入院,查体示左侧肢体肌力下降,余无明显阳性体征。头颅CT提示脑梗死。鉴别诊断:诊断依据充分,无需鉴别。入院诊断:中医诊断:中风—中经络,西医诊断:脑梗死、2型糖尿病、脑梗死(后遗症期);诊疗计划:1、积极完善入院相关检查,予以监测生命体征等,2、予以一级护理,健康宣教,嘱清淡饮食,多休息,平卧位;予以活血化瘀,抗血小板聚集,改善供血、降压、降糖、营养脑细胞等对症治疗,3、患者中医辨证为肝阳上亢,治法以平肝潜阳,清火息风,方选天麻钩藤饮加减,方药如下: 天麻10g 钩藤10g 石决明10g 夜交藤10g

黄芩6g 陈皮10g 杜仲10g 茯苓12g

益母草10g 丹参9g 白蒺藜9g 甘草3g

上方诸药按本院常规煎煮,取汁300ml,分两次服用,一日一剂。

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