动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

陕西省中医医院 动静脉内瘘(中心导管)堵塞溶栓治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用 进行动静脉内瘘溶 栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质 量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通， 进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为 3~6 小时，一周以内均可进行， 较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药 物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我 的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗 手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施 本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 全身出血不止(包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血) ; 2) 药物过敏； 3) 溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4) 溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5) 溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6) 增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情 加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的 风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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