团体门诊医疗保险理赔申请书

单证码:代00000Q00270 1 报号:案PIN G NA ANUNIYTINSU ARNE COCMAPY NO F 体团门医疗诊保理险申请书赔 索申请指赔：引索 赔请指引： 1、申请清楚完整、正确、地填员写工家或属资(料属家为如成未年人无份证号身码请写出填日生期) 2、每次门诊需分栏填。写员工，与属家同索时赔请时别分填写本申请书 3。、用类费填写别1:-疾门病费用、诊2生-育用、费3体-检费、用-医务室4费用、-5意外诊费门用6、-其他 4。索、赔时提请供疗医收据原，医件疗费清单及门诊用病、历应检相查报告理赔等请资申料复印；件原单据始如需退还请同 时供复印件,提未提如供不退恕还；理申赔填写请收据金时额请扣挂除费、工本号、煎药费等费非赔理费用 。、5应理赔申请相料请按诊资治日、诊治顺序期依装订次按诊治日期、 粘勿。贴按诊 日治期诊治顺序依 次订在装本申书请后，勿贴粘勿粘贴 6必、填写索赔须收据数量收、金据的额合数。计 、7退后再件次申理请赔时重请提新全交部料。

资险保赔索工或员属家资料(须如必实写)填 :保号码单 员工名姓 证件型类 工编号员 联系址 家地姓名属 件类证型 开行户称 □名身证 份□身份 证别 □性护照公 司名 称男□ 女 出生□年 分机 证月号件 □出生证码 户□口本 驾□证 手机号驶码 邮政码编证 号件 □码生出 □证口本 □户驶驾证□ 澳港台回乡或证胞台证 军□官、士兵证 证号码区/ 县 生出年 市月 港□台澳回乡证或胞证台 工作部 门 第 一联 由 平 安养 老 险保股 份有 限 公 司 留 存

定固电话区 号 /直省辖 □市护照 家 性别 □男 □女属

军□官、证兵士证

需更如本改次本 理赔金转账次账号请正,填写确下以信: 息本次 名 账户 ■号述账上仅号用于本次理赔适金转账本人 授平权安老保养股份险限有公将司保险赔偿直接划金上述入银账行,户并同意责负因平安养老保非险股份有限公司 因导致原账转不功成的果。 后 他其个信人息(选可)填: 姻状况婚: 已婚 □□未婚 育水教平: 子电件:邮@ 箱邮 保公司填险写核 金额 备注

医疗赔帐单料资: 治日期 诊用费别 被保险人填类(写赔理申请人 )收据数量 分单数割量收据金额 病因 合计 其 医疗资料： 他疗医费清单用处方/ 保(服险人务签员:收理赔受理 人员收签: 保被人及连带被保险险人家属(声)明 本：声人上述明填写内容，及本人提的供一资料切均全完实属如有,假虚实不隐瞒或况,情人本愿意担由此产生一承法律切后 果。人本部全人个料资仅限平安集团,[指国平安中险保(集团股份有限公司及)直其或接间接控股的公司]及其为认务业必要委而托 第的方为本人三供提高

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