63呼吸系统疾病病人的麻醉

临床麻醉学第三版

第63章 呼吸系统疾病病人的麻醉
　　
　　急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。
　　
　　　　　　　　　　　　第1节　病理生理概述
一、阻塞性通气功能障碍疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，但部分具有可逆性，可伴有气道高反应性。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿不属于COPD。支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性，现已认为它是一种具有复杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病，不属于COPD。但也有某些支气管哮喘患者，在疾病进展中发展为不可逆的气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎和（或）肺气肿重叠存在或难以鉴别时，也可列入COPD的范围。
病理及病理生理的特点为：①中心气道及周围气道（内径<2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的麻醉药，并随时清除气管内分泌物。②在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍，一秒量（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）减少，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可进一步损害肺功能，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。③周围气道阻塞的部位和程度不同，肺泡内气体进入和排出的时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流减少，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）比例失调，造成换气功能障碍，影响麻醉药的摄取和排出，麻醉诱导和恢复减慢；全麻药物可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），进一步加重V/Q失调。④早期缺氧导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白和胶原沉着使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧，失血，输液过量和麻醉过深。⑤肺部炎症时，机

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