保护性肺通气策略在单肺通气中的应用

临床肺科杂志2012年8月第17卷第8期1473

保护性肺通气策略在单肺通气中的应用

史志国

lungventilation，在胸外科手术麻醉中，单肺通气(one-OLV)是一种很重要的通气方式。它既可防止术侧肺的血液及分泌物溢入健侧肺，保证呼吸道通畅，避免交叉感染，同时

也利于手术操作。但是在开胸手术OLV中一些肺部并发症，如肺炎、脓胸、肺不张等不断有报道，目前认为这些症状都是

LIAT)的表现形开胸术后肺损伤(lunginjuryafterthoracotomy，

式。其中不同的OLV模式可直接影响LIAT的发生。

保护性肺通气策略(lungprotectiveventilationstrategy，LPVS)最初是在急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)和其他原因导致的呼吸衰竭的治疗中提出的机械通气策略，其目的是在进行机械通气支持的同时，保护肺组织免受呼吸机inducedlunginjury，VILI)。它主要包相关肺损伤(ventilator-expiratorypressure，括:小潮气量、呼气末正压(positiveend-PEEP)、容许性高碳酸血症(permissivehypercapnia，PH)、肺复张策略(alveolarrecruitmentstrategy，ARS)，压力控制通气(pressurecontrolledventilation，PCV)等。近年来其在OLV中的作用也逐渐受到麻醉医师重视。本文就近年来单肺通气期间不同保护性肺通气策略的研究进展作一综述，为开胸手术麻醉提供一定的参考。

一、小潮气量结合健侧合适的PEEP和PH

传统观点认为OLV时应采用接近双肺通气时的潮气量，因为大潮气量确实能增加动脉氧分压，但Kozian等报道在OLV时大潮气量可造成肺损伤，使ALI发病率显著增加，并明显增加某些有害炎性细胞因子的产生。Gajic等

［2］［1］

郑晖

［4］［5］

显降低术后ALI的发生，减少住院时间。Michelet等报道在食管癌手术OLV过程中，对照组应用9ml/kg的潮气量，

保护性肺通气组应用6ml/kg潮气量结合5cmH2O的PEEP，6，TNF-a产生明显减少。但是术后保护性肺通气组IL-刘文君等认为可根据静态最佳PEEP值的确定比较困难，P-V曲线来确定最佳PEEP值。该曲线的变化特点是在吸入相的初期压力增加较快，但容量变化较小，当压力增大到某一点时，则容量变化突然增大，该点的压力即为最佳PEEP值，其可较好地改善肺顺应性、改善氧合，同时又可避免因呼气末肺内压力过高所致肺内血流动力学异常，进而达到保护性肺通气的目的。

小潮气量通气时，有可能产生高碳酸血症，最近的研究表明在没有相关禁忌症时适当的高碳酸血症是有益的，它可使氧解离曲线右移，为组织提供更多的氧。Hager等报道

轻微的高碳酸血症(ETCO2=52mmHg)可使在肥胖病人中，

皮下氧分压增加22mmHg。虽然高碳酸血症对心肌有直接抑制作用，但是心肌抑制通常发生在PaCO2大于75mmHg时，在OLV中，轻微的高碳酸血症可增加心脏射血分数和肺血管阻力，降低微循环阻力，对缺血性肺血管收缩也有加强作用。

［9］

OLV中采用4～6ml/kg潮气量并结现多数观点认为，合适当的PEEP和PH是一种有效的保护性肺通气策略，既能

较好地降低低氧血症、肺不张发生，又可避免气道内压力过高，导致肺组织的气压伤及血流动力学异常，改善围术期患者临床症状。

二、术侧持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)

［10］

OLV时术侧CPAP可减少低氧血症发卢炳益等报道，

［11］

OLV时术侧CPAP可以保持术侧肺一生。YinK等认为，

定程度正压，维持一定数量肺泡的开放状态，防止肺完全萎

［7］

［8］

［6］

发现潮

气量大于700ml和呼吸道峰压大于30cmH2O是ARDS的独

立危险因素。近年来，多个指南建议在OLV中用小潮气量，但小潮气量对肺也有损伤的可能。潮气量过小时可引起肺通

小气道过早关闭，肺不张和肺顺应性降低，通气血流气不足，

［3］

比例失调，产生严重的低氧血症，并加重肺部感染及ALI。

健侧予适当的PEEP可以增加功能残气量，改善通气/血

陷，使术侧肺有部分气体进行交换，因此OLV时术侧肺适当

应用CPAP是一种有效的治疗低氧血症的方法。但是在开胸手术中，术侧CPAP过大有可能影响术侧手术操作，过小作用又不明显，所以CPAP值的确定比较困难，这也是限制它在临

［12］

床中广泛应用的原因。Senturk等研究显示5～10cmH2O的CPAP可明显提高OLV时氧合，防止肺泡萎陷，且不会对

流比例失调，防止术中发生肺泡萎陷，增加肺的顺应性，可明

doi:10．3969/j．issn．1009－6663．2012．08．055作者单位:101149

北京，北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉科

E-mail:zhenghui0715@hotmail．com通讯作者:郑晖，

手术操作有太大影响。因此OLV时术侧肺适当应用CPAP，

檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸

［15］GhesquievesH．Severeinterstitialpneumonitisfollowingrituxmab

andbleomycin-containingchemotherapy［J］．AnnOncol，2005，16(8):1399．

［16］NaccacheJM，AntoineM，WislezM，etal．Sarcoid-likepulmonary

disorderinhumanimmunodeficiencyvirsus-infectedpatientsreceiv-ingantiretroviraltherapy［J］．AmJRespirCritCareMed，1999，159(6):2009－2013．

［17］LeonRJ，GonsalvoA，SalasR，etal．Rituxmab-inducedpulmonary

fibrosis［J］．AyoDinPro，2004，79(7):949－953．

［18］BitzanM，AnselmoM，CarpinetaL．Rituxmab(B-celldepletinganti-body)associatedlunginjury(RALI):apediatriccaseandsystematic．PdiatrPulmonol，2009，44(9):922－reviewoftheliterature［J］34．

［收稿日期:2012－02－13］

第1页下一页