尾状叶外科———肝外科的最后领域

消化外科　2004年第3卷第1期1-17JournalofDigestiveSurgery,2004,3(1):1-17

文章编号:1671-4555(2004)01-0001-17

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尾状叶外科———肝外科的最后领域

黄志强　周宁新　黄晓强　张文智

　　肝尾状叶以其所处的复杂的解剖学位置,直至20世纪90年代,才开始在肝脏外科中受到重视,并得到相当发展1。其实,肝尾状叶因其特殊的解剖生理上的特点,如双侧、多源性血供和排泄道及多渠道的静脉血流出道,更因其强大的增生代偿机能,不仅只是一个肝叶,更可以被认为是一个“副肝”。尾状叶外科不仅只是切除肿瘤,而在良性肝胆疾病中的作用,更应受重视。1　尾状叶的解剖

　　尾状叶又称Spiegel叶、肝背段(dorsalseg2ment)、Couinaud分类中的Ⅰ肝段,形状像一“逗

点”。在肝脏,尾状叶象一只“安全针”,扣在肝脏的出入口“肝门”上,因其形状和位置特殊,所以有过不少的解剖学上的描述,然而在临床外科中,长时间以来仍然是个可望而不可及的部位。　　尾状叶构成肝门横沟后缘,位于由肝中静脉和下腔静脉所形成的夹角内,约50%的人有一腔静脉后突出(retrocavalprocess),从左侧部分地包绕下腔静脉;右尾状叶与右肝后段无明显的分界。尾状叶静脉直接汇入下腔静脉,属肝短静脉系统,数目不等,可有3～10支,即所谓第三肝门的所在。在尾叶增大或有肿瘤时尾状叶静脉扩张。　　尾状叶因有独立血液回流系统,解剖学上通常把其作为一独立的肝叶(段),但其详细的划分,尚缺乏统一。Healey和Schroy及Couinaud将尾状叶分为左(Ⅰl)、右(Ⅰr)两个段,而Ⅰr段Couinaud将其称为第Ⅸ肝段。Kogure2解剖88例成人肝脏,将肝尾状叶的门静脉分支分为2型:(1)存在段间界面(intersegmentalplane),占6714%;(2)无明显段间界面,占3216%。Spiegel叶(Ⅰ肝段)的门静脉支主要来自左门静脉,占8518%;腔静脉旁部分尾状叶门静脉支主要来自门静脉分叉部和

　作者单位:100853解放军总医院全军肝胆外科研究所

门静脉干;尾状突门静脉支主要来自右门静脉(占

5015%)。尾叶静脉不恒定,8715%为1支固有肝静脉(properhepaticvein),1114%有2支固有肝静脉,以及另有多支细的副静脉,尾叶的固有静脉行走在段间界面,在外观上相当于尾叶与腔静脉旁部间的凹陷。可以认为尾状叶是分段的,段间界面相当于尾叶表面的凹陷,见于约50%的人。　　在胚胎发育过程中,门静脉和肝静脉最早出现,所以位置最恒定,较少变异,而肝动脉和胆管出现较晚,解剖学上变异亦较多。尾状叶动脉左、右各1支者最多,约占68%,共有3支者占32%;右侧的尾状叶动脉多来自右后肝动脉,而左侧的是来自肝左动脉或肝中动脉。通过血管铸型研究,Stapleton3将肝尾状叶动脉构形分成两类:(1)弓形。在肝管汇合上方形成尾状叶左、右动脉弓与肝胆管周围血管丛相连接;(2)树形。由单支尾叶动脉分支到两侧尾状叶并和肝管周围血管丛相连接。因此,尾状叶的动脉血供是双侧性的,并且通过胆管周围血管丛成为肝脏侧支供血的重要渠道。因而在终末期胆病时,左、右肝叶均已毁坏或萎缩,肝功能则由尾状叶增生维持。此种情况在晚期的双侧性肝内胆管结石、原发性硬化胆管炎等较为常见。

　　尾状叶胆管解剖变异较常见,Mizumoto及Suzuki4在106例肝脏解剖提出尾状叶胆管为左、

右侧各1支最常见,共79例,占7415%,其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合;其次为尾状突、尾叶右部和左部各有1支胆管(共3支),尾状突胆管与右后段胆管汇合。但Healey和Schroy5从97例胆管灌注标本,发现最常见者为3支尾状叶

胆管,占44%;2支胆管者约占26%。2　尾状叶与肝内胆管结石211　手术后遗漏尾状叶胆管内结石

　　原发性肝内胆管结石可以单独地发生在尾状

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