(完整版)详细主观全面评价SGA营养评估表

病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表

科室住院号床号日期

姓名性别年龄岁临床诊断：

1-4 项由病人填写

1、体重变化（两者累加）

（1）已往及目前体重情形：

我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分,

一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤

体重下降（原-现/原x100%） ____ %；分值____

（≥10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；）

（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：

□减少（1）□没有改变（0）□增加（0）

2、饮食情况：（多选，选最高分）

（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：

□没有改变（0）□比以前多□比以前少（1）

（2）我现在只吃：

□比正常量少的一般食物（1）; □一点固体食物（2）;

□只有流质饮食（3）; □只有营养补充品（3）;

□非常少的任何食物（4）; □管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分）

过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）

□没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□恶心（1）□呕吐（3）□便秘（1）

□腹泻（3）□口痛（2）□容易饱胀（1）□吞咽困难（2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2）□疼痛（3）何处？ __________□其他（1）____ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项）

自我评估过去几个月来，身体状况处于：

□正常，没有任何限制（0）

□与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）

□感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）

□只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）

□绝大多数的时间躺在床上（3）

病人签名： A 项评分：_____________

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