开办药店申请表

上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表企业名称：

申请类别：□处方药和非处方药□乙类非处方药

申请人（签名）

委托代理人（签名）：受理人（签名）：

时间：时间：

注：1、以上资料均需按A4标准制作；2、递交资料时，应同时提供复印件原件。

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